KELENGKAPAN SURAT-SURAT MASUK POLRI

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ABDOELLAH BESAR

Tempat/tgl lahir : PEKANBARU/ 8 MEI 1967

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA PEKANBARU, RIAU.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ADE RAHMADHI KOTO

Tempat/tgl lahir : PEKANBARU/ 26 DESEMBER 1995

Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA

PEKANBARU, RIAU.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui PEKANBARU,25 MEI 2017

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

ABDOELLAH BESAR

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE RAHMADHI KOTO

Tempat/tgl lahir : PEKANBARU/ 26 DESEMBER 1995

Suku : MINANG

Agama : ISLAM

Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA PEKANBARU, RIAU.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pertama Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PEKANBARU,25 MEI 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

6.000,-

ABDOELLAH BESAR ADE RAHMADHI KOTO

Mengetahui Mengetahui Mengetahui:

Lurah/Kepala Desa Camat TAMPAN KUA/Catatan Sipil

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap	: ADE RAHMADHI	Agama	: ISLAM
	: KOTO	~~Kawin~~/Belum kawin	: BELUM KAWIN
Jenis Kelamin	Pria/~~Wanita~~ *)	Alamat	: JL.ANGREK NO.08
Tempat Lahir	: PEKANBARU	RT/RW:003/002 KELURAHAN TOBEKGO
Tanggal Lahir	: 26 DESEMBER 1995	DANG, KECAMATAN TAMPAN, PEKAN
S u k u	: MINANG	BARU, RIAU.
Tinggi Badan	: 169 cm	KECAKAPAN
Berat badan	: 62 kg	Bahasa	Menulis
Rambut	: IKAL	INDONESIA	INDONESIA
Mata	: HITAM	...............................	...............................
Ciri lain	: ...............................	...............................	...............................
Golongan Darah	: AB	...............................	...............................
Pendidikan Umum		Kursus-kursus :
SD	: SDN 013 TAMPAN	........................................................................
SMP	: SMPN 20 PEKANBARU	........................................................................
SMA	: SMKN 2 PEKANBARU	........................................................................
PT/Akd	: ...............................	Prestasi:
........................................................................ ........................................................................ ........................................................................		........................................................................ ........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ABDOELLAH BESAR

Tempat/tanggal lahir : PEKANBARU/ 8 MEI 1967

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA

PEKANBARU, RIAU.

2. Nama ibu kandung : LISMARNI

Tempat/tanggal lahir : PADANG/ 1 JANUARI 1969

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA

PEKANBARU, RIAU.

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir : -

Pekerjaan : -

Alamat : -

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : -

Pekerjaan : -

Alamat : -

5. Saudara

No	Nama Lengkap	P/W	Usia/Thn	Kandung/Tiri/Angkat	Pekerjaan	Alamat
1	YUNI MARLIS	W	7 TH	ADIK KANDUNG	PELAJAR	JL.ANGREK NO.08

6. Saudara dari bapak

No	Nama Lengkap	P/W	Usia/Thn	Kandung/Tiri/Angkat	Pekerjaan	Alamat
1 2	YOELITA ABRAR	W P	53 TH 39 TH	KAKAK KANDUNG ADIK KANDUNG	IBU RUMAH TANGGA SWASTA	JL.SOEKARNO HATTA JL.KUBANG RAYA

7. Saudara dari ibu

No	Nama Lengkap	P/W	Usia/Thn	Kandung/Tiri/Angkat	Pekerjaan	Alamat
1	DESWITA	W	39 TH	ADIK KANDUNG	IBU RUMAH TANGGA	JL.TABEK BATU

Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

a. -

b. -

c. -

d. -

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. TAEKWONDO

b. ATLETIK

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -

b. -

c. -

d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan

b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Pas foto

4 x 6

(warna)

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

ADE RAHMADHI KOTO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/624/III/2017 Tanggal 8 Maret 2017 tentang Penerimaan Tamtama Polri Polri T.A. 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ADE RAHMADHI KOTO

Tempat/Tanggal Lahir : PEKANBARU/ 26 DESEMBER 1995

Pendidikan : SMK

Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA

PEKANBARU, RIAU.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal lulus pendidikan pembentukan dan dilantik menjadi anggota Polri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Pekanbaru, pada hari Kamis tanggal 25 Mei 2017 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

MATERAI

6.000,-

BENNY SUBANDI, S.I.K., M. Si ADE RAHMADHI KOTO

KOMBES POL NRP 69050527

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ADE RAHMADHI KOTO

b. Tempat/tgl lahir : PEKANBARU/ 26 DESEMBER 1995

c. Agama : ISLAM

d. Pendidikan : SMK

e. Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA

PEKANBARU, RIAU.

MENYATAKAN

2. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

3. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PEKANBARU,25 MEI 2017

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI

6.000,-

ADE RAHMADHI KOTO

Camat, TAMPAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDOELLAH BESAR

Tempat/tgl lahir : PEKANBARU/ 8 MEI 1967

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA

PEKANBARU, RIAU.

selaku orang tua/wali dari :

Nama : ADE RAHMADHI KOTO

No Ujian : 0154

Tempat/tgl lahir : PEKANBARU/ 26 DESEMBER 1995

Pendidikan : SMK

Alamat : JL.ANGREK NO.08 RT/RW:003/002 KELURAHAN:

TOBEKGODANG,KECAMATAN TAMPAN, KOTA PEKANBARU, RIAU.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

PEKANBARU,25 MEI 2017

Calon siswa yang membuat pernyataan,

MATERAI

6.000,-

Orang tua wali

ADE RAHMADHI KOTO ABDOELLAH BESAR

Semoga Bermanfaat

Quoted by: PaniqueCreats 2017

Cari Blog Ini

Panique Creats